e-mail: kangooclubformazioneitalia@gmail.com   infoline: 327 03 66 338

  IL/La sottoscritto/a__________________________________________  
Nascita/o a_______________________________________  
Residente a_______________________________ via/piazza_________________________ n°_________ 
Cap_________  Città_________________________________________________  
Indirizzo e-mail____________________________________________  
Cellulare___________________  
Chiede 
Di potersi iscrivere al corso di _________________________ 
Che si terra’ a _______________________ in data ___/___/___ presso__________________ 
 Dichiara di 
Avere un titolo riconosciuto nella disciplina dell’ aerobica (portare copia dell’attestato) 
Dichiara di aver provveduto al versamento anticipato di 100euro intestato a De Luca Antonio( allegare al modulo attestazione di pagamento) 
E si impegna 
A versare la restate quota, pari a euro___ all’ inizio del medesimo corso. 
E' necessario allegare anche una foto formato tessera in  
digitale (è sufficiente una foto digitale nella quale è ben visibile il volto) 
 A.S.D. KANGOO CLUB FITNESS ITALIA   web sito   www.kangooclub.it